Data i godzina wpływu Formularza do biura projektu ………..../…….……./………  Potwierdzam wiek uczestnika projektu wskazany w formularzu Podpis pracownika biura projektu:…………………………………………………..

FORMULARZ REKRUTACYJNY

do projektu pn.”POGODNY I AKTYWNY SENIOR NA ZIEMI GOTYKU w ramach projektu grantowego „Seniorzy w akcji na Ziemi Gotyku” współfinansowanego z Europejskiego Funduszu Społecznego Plus w ramach Priorytetu FEKP.07 FUNDUSZE EUROPEJSKIE NA ROZWÓJ LOKALNY, Działanie: FEKP.07.04 WSPIERANIE INTEGRACJI SPOŁECZNEJ współfinansowanego z Europejskiego Funduszu Społecznego Plus

UWAGA! Przed rozpoczęciem wypełniania formularza rekrutacyjnego należy zapoznać się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie „Pogodny i Aktywny Senior na Ziemi Gotyku”Formularz należy wypełnić w sposób czytelny (wszystkie białe pola). Przyjmowane będą jedynie kompletnie i poprawnie wypełnione formularze.

informacje podstawowe
Imię i nazwisko
PESEL
Data urodzenia (uzupełnić w przypadku braku nr PESEL):
Wiek w chwili przystąpienia do projektu
Płeć	 Kobieta  Mężczyzna
Telefon kontaktowy
E-Mail
Adres zamieszkania	Kraj
Ulica
Numer budynku	Numer lokalu
Kod pocztowy	Miejscowość
Gmina	Powiat
Województwo
Jestem osobą zamieszkującą obszar lokalnej strategii rozwoju dla lokalnej grupy działania ziemia gotyku, tj. gminę wiejską chełmża, łubianka, łysomice, papowo biskupie lub miasto Chełmża	 TAK  NIE
Status osoby na rynku pracy w chwili przystępowania do projektu (Należy podać informacje wyłącznie dla jednego statusu zakreślając właściwe odpowiedzi)
 jestem osobą bezrobotną  jestem osobą bierną zawodowo
 JESTEM OSOBĄ PRACUJĄCĄ
Szczególna sytuacja Uczestnika/Uczestniczki projektu
Osoba z krajów trzecich	 TAK  NIE
Osoba obcego pochodzenia	 TAK  NIE
Osoba należąca do mniejszości, w tym społeczności marginalizowanych takich jak Romowie	 TAK  NIE
Osoba w kryzysie bezdomności lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkania	 TAK  NIE
Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej	 TAK  NIE
Osoba z niepełnosprawnościami: Uczestnik(-czka) ma możliwość odmowy podania danych osobowych szczególnej kategorii, o której mowa w art. 9 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1, z późn. zm.), zwanym „RODO”.
Proszę zakreślić właściwą odpowiedź.  tak  nie  odmowa odpowiedzi
Pytanie skierowane jest do osób z niepełnosprawnościami lub innych osób mających trwale lub czasowo naruszoną sprawność w zakresie poruszania się czy percepcji (wzroku, słuchu itp.) lub z innymi ograniczeniami utrudniającymi dostęp do procesu edukacji. Należy podać informacje zakreślając właściwą odpowiedź. Jeżeli TAK proszę opisać szczególne potrzeby.
 tak  nie Potrzeby ________________________________________________________________

JA NIŻEJ PODPISANA/Y OŚWIADCZAM, ŻE:

Oświadczam, że nie jestem/ jestem* uczestnikiem innego projektu objętego grantem realizowanego w ramach naboru 1/2024./G/EFS”+

*niewłaściwe przekreśl, pamiętaj, że zgodnie z regulaminem naboru możesz być uczestnikiem tylko jednego projektu objętego grantem w ramach naboru 1/2024/G/EFS+

Zezwalam na rozpowszechnianie mojego wizerunku na warunkach określnych w regulaminie projektu

□ TAK, □ NIE*

*	zaznacz X w kratce, jeśli składasz zezwolenie.

3. Zapoznałem/-am się z zasadami rekrutacji oraz udziału w projekcie objętym grantem „AKTYWNY I POGODNY SENIOR NA ZIEMI GOTYKU” zawartymi w Regulaminie rekrutacji i uczestnictwa, akceptuję wszystkie postanowienia ww. Regulaminu oraz spełniam kryteria uczestnictwa w projekcie określone w ww. Regulaminie.

4.Deklaruję wolę dobrowolnego uczestnictwa w projekcie „Pogodny i Aktywny Senior na Ziemi Gotyku” oraz wyrażam zgodę na udział w postępowaniu rekrutacyjnym.

Załączniki do formularza rekrutacyjnego:

dokumenty potwierdzające zamieszkanie na obszarze LSR np. kserokopie decyzji w sprawie wymiaru podatku od nieruchomości, kopie rachunków lub faktur za media, ścieki, odpady komunalne lub inne równoważne dokumenty, np. umowa najmu, karta pobytu. W uzasadnionych przypadkach, za zgodą IZ - oświadczenie.

Oświadczenie o zamieszkaniu na obszarze LGD Ziemia Gotyku

Uprzedzony/-a o odpowiedzialności cywilnej (wynikającej z Kodeksu Cywilnego) za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą, oświadczam że wszystkie podane przeze mnie powyżej informacje są prawdziwe i kompletne. Przyjmuję do wiadomości, że informacje te mogą podlegać weryfikacji przez upoważnione instytucje na podstawie krajowych rejestrów pod względem ich zgodności z prawdą.

…..………………………………………	…..…………………………………………

MIEJSCOWOŚĆ I DATA	CZYTELNY PODPIS KANDYDATA/-TKI
NA UCZESTNIKA PROJEKTU

KLAUZULA INFORMACYJNA

Na podstawie art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. Urz. UE L 119 z 4 maja 2016 r., str. 1 oraz Dz. Urz. UE L 127 z 23 maja 2018 r., str. 2) – zwanego dalej jako RODO informujemy, że:
Administratorem danych osobowych jest Stowarzyszenie Klub Seniora „Sami Swoi” w Świerczynkach. Można się z nim kontaktować w następujący sposób: listownie na adres siedziby Świetlica wiejska Stowarzyszenie Klub Seniora „Sami Swoi”, Świerczynki Nr 6, 87-148 Łysomice e-mail: lewandowskateresa55@gmail.com telefonicznie: 732 182 866	Do kontaktów w sprawie ochrony danych osobowych został także powołany inspektor ochrony danych, z którym można się kontaktować wysyłając e-mail na adres: iod@ziemiagotyku.com

Administrator przetwarza dane osobowe na podstawie:

art. 6 ust. 1 lit c) RODO art. 9 ust. 2 lit. b) oraz g) RODO w związku z:

ustawą z dnia 28 kwietnia 2022 r. o zasadach realizacji zadań finansowanych ze środków europejskich w perspektywie finansowej 2021-2027,

rozporządzeniem EFS+– Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2021/1057 z dnia 24 czerwca 2021 r. ustanawiające Europejski Fundusz Społeczny Plus (EFS+) oraz uchylające rozporządzenie (UE) nr 1296/2013 (Dz. Urz. UE L 231 z 30 czerwca 2021 r., s.21-59);

rozporządzeniem ogólnym – Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2021/1060 z dnia 24 czerwca 2021 r. ustanawiające wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego Plus, Funduszu Spójności, Funduszu na rzecz Sprawiedliwej Transformacji i Europejskiego Funduszu Morskiego, Rybackiego i Akwakultury, a także przepisy finansowe na potrzeby tych funduszy oraz na potrzeby Funduszu Azylu, Migracji i Integracji, Funduszu Bezpieczeństwa Wewnętrznego i Instrumentu Wsparcia Finansowego na rzecz Zarządzania Granicami i Polityki Wizowej (Dz. Urz. UE L 231 z 30 czerwca 2021 r., s.159-706 z późn. zm.)

Państwa dane osobowe przetwarzamy w celu wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze jakim jest realizacja projektu Seniorzy w akcji na Ziemi Gotyk, ponadto przetwarzania danych jest niezbędne do wypełnienia obowiązków i wykonywania szczególnych praw przez administratora w dziedzinie zabezpieczenia społecznego i ochrony socjalnej oraz jest jest niezbędne ze względów związanych z ważnym interesem publicznym.

Wizerunek przetwarzany będzie na podstawie art. 6 ust. 1 lit. f) RODO w zawiązku z ustawą z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych - w celach wynikających z prawnie uzasadnionego interesu realizowanego przez administratora jakim jest rozpowszechnianie informacji o projekcie, dokumentowania jego przebiegu oraz sporządzanie sprawozdań z jego przebiegu

Państwa dane osobowe administrator może ujawniać odbiorcom, którymi są organy publiczne, ale tylko gdy administratora upoważniają do tego obowiązujące przepisy są nimi m.in.: Urząd Marszałkowski Województwa Kujawsko-Pomorskiego w Toruniu, Plac Teatralny 2, 87-100 Toruń, Wojewódzki Urząd Pracy w Toruniu, ul. Szosa Chełmińska 30/32, 87-100 Toruń, Ministerstwo Funduszy i Polityki Regionalnej ul. Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa, podmioty świadczące usługi telekomunikacyjne, pocztowe, bankowe, ubezpieczeniowe, podmioty dokonujące badań kontroli na zlecenie województwa Kujawsko- Pomorskiego w związku z realizacją projektu grantowego Seniorzy w akcji na Ziemi Gotyku, podmiotom uprawnionym na podstawie obowiązujących przepisów Wizerunek może także zostać udostępniony mass mediom, publikatorom prasowym i internetowym, a także każdemu, kto zapozna się z treściami publikowanymi na:

stronie internetowej Lokalna Grupa Działania Ziemia Gotyku pod adresem: https://lgd.ziemiagotyku.com fanpagu na portalu Facebook pod adresem: facebook.com/ziemiagotyku/

(więcej o przetwarzaniu danych przez Facebook Meta Platforms Ireland Limited, Block J, Serpentine Avenue, Dublin 4, Irlandia - Zasady przetwarzania danych osobowych przez Meta są dostępne na stronie: https://www.facebook.com/privacy/policy/)

Dane osobowe administrator może także przekazywać podmiotom, które przetwarzają je na jego zlecenie, są to tzw. podmioty przetwarzające, są nimi m.in. podmioty świadczące usługi informatyczne i inne specjalistyczne usługi, jednakże przekazanie danych nastąpić może tylko wtedy, gdy zapewnią one odpowiednią ochronę praw.

Dane osobowe przetwarzane będą do czasu istnienia podstawy do ich przetwarzania, w tym również przez okres przewidziany w przepisach dotyczących przechowywania i archiwizacji tj :

do 10 lat od wykonania ostatniej czynności związanej z przetwarzaniem danych osobowych w projekcie,

5 lat od zakończenia umowy,

w zakresie przetwarzania wizerunku 5 lat od zakończenia projektu.

W związku z przetwarzaniem danych osobowych przez Administratora mają Państwo prawo do:

dostępu do treści danych na podstawie art. 15 RODO;

sprostowania danych na podstawie art. 16 RODO;

usunięcia danych na podstawie art. 17 RODO, jeżeli:

Państwo wycofają zgodę na przetwarzanie danych osobowych;

dane osobowe przestaną być niezbędne do celów, w których zostały zebrane lub w których były przetwarzane;

dane są przetwarzane niezgodnie z prawem;

ograniczenia przetwarzania danych na podstawie art. 18 RODO, jeżeli:

osoba, której dane dotyczą, kwestionuje prawidłowość danych osobowych;

przetwarzanie jest niezgodne z prawem, a osoba, której dane dotyczą, sprzeciwia się usunięciu danych osobowych, żądając w zamian ograniczenia ich wykorzystywania;

administrator nie potrzebuje już danych osobowych do celów przetwarzania, ale są one potrzebne osobie, której dane dotyczą, do ustalenia, dochodzenia lub obrony roszczeń;

osoba, której dane dotyczą, wniosła sprzeciw wobec przetwarzania – do czasu stwierdzenia, czy prawnie uzasadnione podstawy po stronie administratora są nadrzędne wobec podstaw sprzeciwu osoby, której dane dotyczą;

wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych na podstawie art. 21 RODO, wobec przetwarzania danych osobowych opartego na art. 6 ust. 1 lit. f) RODO.

Podanie danych ma charakter dobrowolny, wymagają jednak tego przepisy prawa na podstawie, których działa administrator oraz na ich podstawie przygotowany został regulamin projektu. Jeśli nie podacie Państwo danych osobowych lub będą one niepełne lub nieporwane nie będą mogli Państwo wziąć udziału w projekcie.

W zakresie umowy podanie danych jest warunkiem jej zawarcie i ich bark spowoduje, że nie zostanie ona zawarta.

Przetwarzanie wizerunku jest dobrowolne i odbywa się na podstawie Państwa zezwolenia na jego rozpowszechnianie. Jeśli skorzystacie państwo z prawa do sprzeciwu przetwarzania to administrator, nie będzie mógł go wykorzystać do działań jakimi są rozpowszechnianie informacji o organizowanym projekcie, jego dokumentowanie oraz sporządzanie sprawozdań.

Przysługuje Państwu także skarga do organu nadzorczego - Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych – 00-193 Warszawa, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa, gdy uznają Państwo, iż przetwarzanie Państwa danych osobowych narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.

Państwa dane nie podlegają zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym również w formie profilowania.

Administrator nie przekazuje danych osobowych do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowych.